ŠTÍTNÁ ŽLÁZA

 

Ne nadarmo se říká, že psi mají všechny choroby, které sužují lidstvo. Nízká produkce štítné žlázy mezi ně bohužel také patří. A nejedná se o nic neobvyklého, ba naopak, je to nejběžnější hormonální porucha u psů. Diagnóza je poměrně snadná, vedle klasických příznaků jsou spolehlivou diagnózou krevní testy.

 

Nejběžnějším lékem je Levothyroxine, nejčastěji prodávaný pod názvem Soloxine. Pokud je počáteční dávka příliš vysoká, příznaky mohou být velká žízeň a průjem, ty však po snížení dávky okamžitě odezní.

 

Štítná žláza je jednou z nejdůležitějších součástí  systému hormonálního řízení organismu. Produkuje hormon tyroxin, který se významnou měrou podílí na vývoji a funkci všech orgánových systémů. Proto se zvýšené nebo snížené vylučování tyroxinu projeví mnoha různými klinickými příznaky.

 

 

INCIDENCE:

K poruchám štítné žlázy může dojít u všech plemen.  Nejčastěji jsou postižena velká plemena psů, u malých plemen psů je vzácnější. Nejčastěji se setkáváme se sníženou funkcí štítné žlázy tzv. Hypothyreozou. Určitá plemena jsou více predisponována. 

 

Z malých plemen Ostatní plemena
 Westhighland white teriér Labrador Rhodéský ridgeback (v posledních letech neobvykle často)
Jezevčík Dobrman Greyhound
Yorskhirský teriér Německá doga Bernský salašnický pes
Kokršpaněl Retriever Irský setr
Erdelteriér Boxer a další.

Vyšší incidence je u kastrátů obou pohlaví. Prakticky jen vzácně nacházíme tuto chorobu u teriérů a obrovitých plemen,  u koček spíše ojediněle.

 

Pro chovatele je důležitý poznatek, že poruchy štítné žlázy bývají ve většině případů dědičné, takže je chybou pouštět tyto psy nebo jejich potomky do chovu...

 

ETIOLOGIE:

Příčinou onemocnění štítné žlázy může být vrozená porucha její funkce, proběhlý zánět nebo autoimunitní proces, kdy je postižen imunitní systém.

 

Příčiny vyvolávající nedostatečnou funkci štítné žlázy dělíme na tři základní formy: 

» Primární (periferní) forma (95% případů): 

  • lymfocytární tyreoiditida* (autoimunitní destrukce folikulů a jejich následná fibróza**) 
  • idiopatická atrofie štítné žlázy (ztráta parenchymu štítné žlázy a jeho náhrada tukovou tkání) 

» Sekundární (centrální) forma (do 5% případů): 

  •  postižení hypofýzy nejčastěji nádorem (nedostatek TSH = hormon stimulující štítnou žlázu, tyreotropin* = stimuluje tvorbu T4 a T3 a uvolňuje tyto hormony ze štítné žlázy) 

» Terciální (centrální, tzv. hypotalamická) forma (u psů vzácná) 

  •  příčina v hypotalamu (nedostatek TRH = tyroliberin uvolňující hormon) Vzácně se projevují poruchy štítné žlázy také u mláďat. Příčinou může být vrozená i vývojová vada jak hypofýzy, tak štítné žlázy. Štěňata jsou pak postižena jak mentálně (tzv. kretenismus), tak zaostávají v tělesném vývoji (tzv. dwarfismus), přičemž často dochází k jejich předčasnému úhynu.
* Běžně používané jsou také názvy: thyreoiditida, tyroiditida, thyreotropin, tyrotropin apod. 
** Protože z nedávných výzkumů vyplývá, že autoimunitní lymfocytární tyreoiditida je dědičná, doporučuje se postižená zvířata vyjmout z chovu.

 

DIAGNOSTIKA:

Diagnóza je poměrně snadná, vedle klasických příznaků jsou spolehlivou diagnózou krevní testy, u kterých se sleduje hladina tyroidních hormonů T3 a T4. Pro diagnózu autoimmuní příčiny svědčí nález autoprotilátek proti thyroglobinu. Normální hodnoty T4 jsou přibližne 1-4 ug/dl, u T3 asi 45-150 ng/dl a volného T4 11-43 pg/l. Falešně nízké hladiny hormonů mohou být způsobeny podáváním steroidů (kortison). 

K diagnóze nejčastěji dochází kolem pátého roku života, a nejsou rozdíly mezi psi a fenami. Štítnou žlázu tvoří dva laloky umístěné na krku. Produkují hormon thyroxin, který reguluje tělesný metabolismus.  Jedná se o dvě formy tohoto hormonu, aktivní formu T3 a neaktivní formu T4, která cirkuluje v krvi a ve chvíli, kdy je absorbována tkáněmi, přechází na aktivní formu T3. Většina cirkulujícího T4 je vázána na krevní proteiny a není dostupná pro absorbci do tkání, pouze nenavázaná část je označována jako volný T4. Produkce thyroxinu je regulována podvěskem mozkovým, který reguluje i další hormony ovlivňující další buněčné funkce, např. adrenální nebo reproduktivní systém. V případě štítné žlázy se jedná o regulaci pomocí produkce TSH (hormon stimulující thyreoitidu).

Nejběžnější z nich je přibývání na váze, psi jsou často popisováni jako zvířata, která tloustnou i při minimu potravy, to ale neznamená, že všechna obézní zvířata mají poruchu štítné žlázy. 

 
 
 

    1. Klinické příznaky  

  • Letargie, slabost, unavitelnost 
  •  Infertilita u fen, zhoršený spermiogram u psů, snížené libido 
  • Zvyšování tělesné hmotnosti 
  •  Myxedém – otoky očí a tzv. „tragický výraz“ tváře 
  •  Alopecie 
  •  Keratopatie s ukládáním lipidů 
  •  Seborrhea 
  •  Horší hojivost ran 
  •  Pyodermie
  •  Nižší teplota a pomalejší srdeční frekvence
  •  Hyperpigmentace 
  •  Neuropatie 
  •  Vestibulární syndrom 
  • Celková malátnost, únava metabolismu, anemie, zimomřivost

Pacienti bývají celkově pomalejší, unavenější, nechtějí chodit na procházky a nejraději polehávají u topení, protože dalším znakem může být snížená tělesná teplota a s ní spojená citlivost na chlad.

Dalším příznakem zhoršující se neléčené choroby jsou typické kožní změny. Zvíře více líná, srst je matná, kůže hrubší a objevují se strupovité léze. Též se mohou objevovat časté záněty vnějšího zvukovodu. V opravdu těžkých případech se může vlivem zhoršeného metabolismu mozkových buněk objevit i mentální postižení. V případě vrozené hypothyreozy štěňata neprospívají a dochází k poruše vývoje a růstu kostí.

    2. Hematologického a biochemického vyšetření 

  • Zvýšené hladiny cholesterolu v krvi (až u 80% pacientů) 
  • Zvýšené triglyceridy, ALP, kreatinkináza 
  • Střední normochromní a normocytární, neregenerativní anémie (u více jak 50% pacientů)

    3. Hodnoty celkového T4 v séru 

  • ovlivňuje mnoho faktorů: věk, pohlaví, plemeno, hmotnost, pohlavní cyklus, konkurentní onemocnění a medikace 
  • nejčastější „medikamenty“ ovlivňující hladinu tyroxinu: antiflogistika (NSAID, glukokortikoidy, salicyláty), antikonvulziva (fenobarbital, KBr, fenytoin), sulfonamidy, sukralfát, aluminium hydroxid, progestageny a zvýšený příjem jódu v potravě.
Rozlišujeme tyto typy poruch
  •  Autoimunní thyreoiditida, při které poškozuje buňky štítné žlázy imunitní systém psů 
  • a Běžná thyreoiditida, kterou dále dělíme na lymfocytoidní a idiopatickou atrofii. 
V obou těchto případech produkuje štítná žláza méně thyroxinu, nežli v normálním stavu. Pouze méně než 10 procent případů nízké hladiny hormonů štítné žlázy je sekundárních, díky nízké produkci TSH z hypofýzi.
 

SNAP T4 Referenční rozmezí pro psi

  •  Nízké méně 10 nmol/l (méně 0,8 µg/dl) 
  •  Nízké hraniční 10 - 20 nmol/l (méně 0,8 - 1,5 µg/dl) 
  •  Normální 21 - 24 nmol/l (1,6 - 5,0 µg/dl)
  •  Hraniční 32 - 64 nmol/l (2,5 - 5,0 µg/dl) 
  •  Vysoké více 64 nmol/l (více 5,0 µg/dl) 
  •  Terapeutické rozmezí 39 - 77 nmol/l (3,0 - 6,0 µg/dl) 
Přepočet: 1 µg/dl se rovná 12,87 nmol/l 
Lze zjistit jednoduchým postupem stanovení TT4 za pomocí analyzátoru Idexx SNAPshot Dx®.

 

Další možnosti diagnostiky:

• Stanovení volného T4 (FT4) = volný tyroxin (tzv. aktivní forma) ideálně měřený rovnovážnou dialýzou 

– vhodné u pacientů, kde předpokládáme tzv. eutyroidní syndrom (Euthyroidní syndrom = syndrom charakterizovaný změnami hormonů štítné žlázy při klinickém obrazu eutyreoidismu, které provází onemocnění jiných systémů, resp. pro „druhé“ kolo diagnostiky hypotyreózy )

• Hladina endogenního TSH (jen psí) 

– sama o sobě se nedá pro potvrzení hypotyreózy použít (pouze v kombinaci s TT4 nebo FT4) 

– její význam se zvyšuje, pokud je výsledek testu pozitivní, protože až 25% psů s hypotyreózou vykazuje normální TSH 

• Autoprotilátky proti thyreoglobulinu (TgAb) 

– jejich měření je vhodné u geneticky predisponovaných plemen, kde předpokládáme vznik lymfocytární tyroiditidy a u mláďat 

– pozor: 15% zdravých psů a 25% psů s „nethyroidálním“ onemocněním má pozitivní protilátky 

• Autoprotilátky proti T4 

• Poměr FT4 / sérový cholesterol 

• TSH a TRH stimulační testy = dynamické funkční testy 

– neprovádí se běžně z důvodu vysoké ceny a časté nedostupnosti látek nutných pro tyto testy (bovinní exogenní TSH a TRH, nově humánní rhTSH) 

• Scintigrafie štítné žlázy 

- za použití technecia 99m (99MTc) 

• Biopsie štítné žlázy

 

HYPOTYREÓZA PSŮ

 

Dalším příznakem zhoršující se neléčené choroby jsou typické kožní změny. 
Optimální hladina thyroxinu je potřebná pro růst chlupů, takže v případě těžkých poruch štítné žlázy pozorujeme řídnutí srsti až lysiny, zejména v oblastech páteře a zadních nohou. 
Pes se nijak zvlášť nedrbe, vypadávající srst ho nesvědí. Lysiny mohou vypadat jako u alergie, blech nebo infekčních onemocnění kůže. V některých případech může dojít i k úplné ztrátě ochlupení ocasu. Může také docházet ke změně barvy chlupů, hromadění černého pigmentu (acanthosis nigricans) a k lámání a infekci drápků. 
Poruchy růstu chlupů se projevují u 88% postižených psů. Obezita je popisována u 49%  psů a anémie u 36 % psů.
 
 Občas pozorujeme i srdeční arytmii. Pacienti bývají celkově pomalejší, unavenější, nechtějí chodit na procházky a nejraději polehávají u topení, protože dalším znakem může být snížená tělesná teplota a s ní spojená citlivost na chlad zimomřivost.
 Zvíře více líná, srst je matná, nelesklá, ježatá, kůže hrubší a objevují se strupovité léze. Též se mohou objevovat časté záněty vnějšího zvukovodu. U pacientů evidujeme silné bušení srdce, nadměrné pocení celého těla včetně návalů horka a jedinec může i silně hubnout. Typickým projevem nemocného jsou nezdravě vypadající nebo i vypouklé oči, což ale není pravidlem. Dalšími příznaky nechuť spolupracovat, malátnost, častá únava, celkově špatná funkce metabolismu - dá se vypozorovat např. i u špatného nebo zdlouhavého hojení ran.
 
K méně běžným příznakům nemocí štítné žlázy mohou být depresivní chování-deprese či snižování zájmu o okolí, zácpa, chladová intolerance, otoky, poruchy nervového systému a menší srážlivost krve. Některé oční problémy, např. corneal dystrophy, nejsou sice přímým následkem nízké hladiny hormonů štítné žlázy, ale spíše vedlejším efektem způsobeným vysokou hladinou cholesterolu a cirkulujího tuku, což je zapříčiněno právě poruchami metabolismu. 

Terapie spočívá v doživotním podávání tyroxinu v tabletách. Vzhledem k výraznému vlivu tohoto hormonu na srdeční sval je počáteční dávka nižší a po kontrolním odběru za 2 až 3 měsíce se dávka podle potřeby zvyšuje.

Za několik dní po zahájení terapie dochází k výrazné proměně pacientova chování – pes ožije, hraje si, může být až hyperaktivní.

 

1. Medikamentózní terapie – FORTHYRON® flavoured 

- ochucené tablety s levothyroxinem sodným 

- zahajovací dávka 10µg/kg ž.hm 2x denně 

- udržovací dávka: 20µg/kg ž.hm. 2x denně 

- léčba je většinou doživotní 

2. Klinické diety - SPECIFIC® CED Endocrine Support + další možnosti

 

Monitoring

1. „základní „– stanovení TT4 v plazmě nebo séru před podáním léku tzv. prahová hodnota (nad 19nmol/l) se již nově neprovádí a měří se pouze tzv. maximální koncentrace 3-6 hodin po podání léku (optimální jsou hodnoty 30-47nmol/l). Toto měření + stanovení TSH (FT4) se pak doporučují provádět co 2-4 týdny až do doby, kdy se ustálí dostatečné hladiny cirkulujících hormonů. 

2. „pravidelný“ co 6 měsíců – biochemie (nezapomenout na cholesterol) a hematologie + TT4 a TSH, popř. FT4.

 

Prognóza

- je VELMI DOBRÁ 

Za 3 týdny pozorujeme vyšší aktivitu zvířete. Vymizení ostatních příznaků za 1 – 2 (5) měsíců. Lék se musí podávat pravidelně (u psů má krátký poločas rozpadu). Až u 90% případů LÉČENÉ hypotyreózy mají pacienti plnohodnotný život až do vysokého věku.

Diagram diagnostiky hypotyreózy

 

Někteří veterináři se stále domnívají, že dědičné poruchy krevní srážlivosti, označované jako Von Willebrandova choroba, jsou také spojovány s poruchami štítné žlázy. Většina veterinářů v posledních letech začíná tuto domněnku vyvracet, nicméně většina psů, jejichž hladina von Willebrandova faktoru je na hranici normálu, je ve starším věku diagnózovaná s poruchami štítné žlázy a léčba syntetickým hormonem často mívá pozitivní efekt i na von Willebrandovu chorobu. 

 

LÉČBA 

 

 

 

 

Evoluce
Štítná žláza (latinsky: glandula thyroidea) je endokrinní žláza laločnaté stavby, umístěná na kraniálním konci průdušnice. Někdy zasahuje až na hrtan. Funkčně se podílí na regulaci metabolismu produkcí thyrodních hormonů – trijodthyroninu a thyroxinu. Tyto hormony ovlivňují spotřebu kyslíku, rychlost látkové výměny, růst a vývoj.
 
Evolučním předkem štítné žlázy byl endostyl, orgán, který u kopitnatců, pláštěnců a larev mihulí produkuje sliz do hltanu. Již tehdy jeho produkt obsahoval vysoké množství jódu. U obratlovců (mihulemi počínaje) se začíná tento orgán z filtrace potravy přeorientovávat na produkci hormonů a z exokrinní žlázy se stala u většiny obratlovců žláza endokrinní.
 
Makroskopická stavba
Žláza má tmavočervenou barvu, hladký povrch je krytý vazivovým pouzdrem.
Pravý a levý lalok obdávající průdušnici mají oválný až trojúhelníkovitý tvar. U skotu a někdy u kočky a psa jsou navíc spojené žláznatým můstkem – isthmus glandularis, který obtáčí průdušnici z ventrální (=břišní) strany. U prasete tvoří istmus většinu objemu štítné žlázy.
 
Mikroskopická stavba
Štítná žláza je žláza folikulárního typu. Vazivové pouzdro na povrchu žlázy prominuje dovnitř, rozděluje parenchym žlázy na laloky a následně na lalůčky. Lalůčky jsou složeny z uzavřených váčků – folikulů, které jsou vyplněné koloidem. Ve vazivových septech probíhají arterie, folikuly jsou opředeny sítí krevních kapilár.

 

Folikuly jsou 50 až 200 mm velké útvary, jejich stěna je tvořena jednou vrstvou folikulárních buněk kubického tvaru, které nasedají na bazální membránu. Z krve vychytávají jód (díky pendrinu, buněčné pumpě) a uskladňují ho v dutině folikulu. Kromě toho tvoří thyreoglobulin, který rovněž uskladňují ve folikulu.
Uvnitř folikulu se na tyrosinové zbytky thyreoglobulinu naváže uskladněný jód, čímž vzniknou hormony trijodthyronin (T3) a thyroxin (T4). V případě potřeby folikulární buňky absorbují thyreoglobulin s navázaným jódem, odštěpí hormony a ty vyloučí do krve.
 
Kromě folikulárních buněk se ve štítné žláze nacházejí i buňky, které nejsou součástí folikulů. Nazývají se parafolikulární buňky nebo C-buňky. Jejich původ je neuroektodermový. Vylučují do krve hormon kalcitonin.
 
Cévní zásobení
Tepny přicházejí k hornímu a dolnímu pólu laloků. Horní pól – arteria thyroidea superior z arteria carotis externa, dolní pól – arteria thyroidea inferior z truncus thyreocervicalis. Obě tepny anastomozují. Někdy je přítomna i nekonstantní a nepárová arteria thyreoidea ima.
Žíly sbírají se do pleteně mezi capsula externa a propria pouzdra, odtud jde krev přes vv. thyroideae superiores a vv. thyroideae mediae do v. jugularis interna, přes vv. thyroideae inferiores (z dolního pólu) do v. brachiocephalica sinistra.
Mízní cévy jdou do subkapsulání pleteně, odtud do nodi lymphatici cervicales profundi.
 
Nemoci štítné žlázy
Jsou nejčastějšími endokrinopatiemi (choroby žláz s vnitřním vyměšovaním). Mezi nejdůležitější patří hypotyreóza a hypertyreóza, jenž vznikají v důsledku autoimunitních poruch štítné žlázy. Nejčastější z nich je chronický autoimunitní zánět štítné žlázy. 
 
Maligní (zhoubné) nádory štítné žlázy patří mezi vzácnější nádory a vzhledem k umístění štítné žlázy mezi lépe diagnostikovatelné. Představují 0,5–1 % všech nádorových onemocnění a z hlediska endokrinologických malignit jde o jednu z nejčastějších.
 
Hyperfunkce čili zvýšená činnost žlázy, kdy produkuje nadbytek hormonů, a hypofunkce při níž je nedostatečná produkce hormonů, jejich projevy onemocnění bývají více nápadnější. Štítná žláza se může zvětšit , nemocný trpí nadbytečnou energií, která vyúsťuje ve stav stresu nebo nervozity. 
 

 

S nadměrnou funkcí štítné žlázy Hypertyreóza jsem se u psů zatím také doposud nesetkala.

 

vypracovala: Věrka Hejtíková

(Zdroj: MVDr. Michaela Riedlová, RNDr. Václav Větvička, 

Cymedica CZ, a.s PROGRAM VZDĚLÁVÁNÍ Cyklus Chronická onemocnění, Wikipedie, foto google)